王鹏讲述完病史之后，便开始给出各种辅助检查的结果。
比如冠脉造影、胸腹部ct、心电图以及实验室检查等指标。
王鹏道：“一个患者同时出现了心肌梗死、脑梗死，以及消化道出血，这是极为罕见的，希望众位老师能提供一个诊断或者治疗的意见。”
接下来，在座的众人有一个短暂的思考时间，然后便会开始讨论。
陆晨很快便看完了所有的辅助检查结果。
一旁，李瑶突然小声道：“陆晨，你发现这个病例有几个奇怪的地方没？”
陆晨皱了皱眉头，李老师又开始提问了。
又开始了她的“查房”模式。
他没有着急回答，再次仔细看了相关的辅助检查，缓缓道：“患者确诊为心梗，冠脉造影前降支闭塞。但是将血栓抽吸出来之后，并没有看到血管有狭窄，相反她的血管十分狭窄，结合患者既往无高血压、糖尿病、高血脂症等冠心病的危险因素，可以判断，患者并不像常规那种斑块破裂所致的心梗。”
我们常说的急性心肌梗死，是在血管有基础病变的情况下，血管狭窄、斑块破裂，然后形成了血栓堵塞了血管，导致心脏缺血缺氧，最后发生了心肌的坏死。
但是这个病人很奇怪，只有血栓形成，并没有看到血管狭窄以及斑块破裂，所有并不是常规意义上的心梗。
“嗯，不错。”李瑶点点头。
通过冠脉造影的结果，来判断血管情况，对于成熟的介入医生很简单。
但是陆晨身为一个刚上研一的学生，能判断出这一点，实属不易。
陆晨继续道：“我还注意到一点，王鹏老师没有讲出来的，但是他做的这张ppt里写了患者的家族史，她的姐姐在十岁时因“鼻出血”死亡。我感觉这一点，应该和患者在术后反复消化道出血有关。”
有出血的家族史很常见，但是因为这个死亡，那就罕见了。
李瑶满意地笑了笑：“很好，看得很仔细，这个鼻出血的确有问题。”
“还有一点。”陆晨顿了顿。
“嗯？”李瑶眼中露出一丝诧异，“你别停，继续说，把你知道的都说出来。”
陆晨点了点头，继续道：“虽然我看不太懂患者的颅脑mri图像，但是从报告中可以看到，患者的血管是没有什么问题的，只有右侧枕叶和海马区有脑梗塞的病灶。”
“换句话说，患者的心脏血管和颅脑血管有点儿相似。”
“怎么个相似法？”李瑶笑了笑。
她看着陆晨认真的模样，甚是欣慰。
陆晨正色道：“心脏和颅脑的血栓都不是自己长的，而是从别的地方来的！”
很简单的一个道理，一根血管发生了堵塞，有两种可能。
第一种可能，这根血管本身出现了问题，比如血管壁的斑块破裂，形成血栓，堵塞血管。
第二种可能，这根血管本身没有任何问题。血栓是从身体别的地方，通过血液循环来到了这个位置。
这个患者心脏和颅脑的血管没有任何问题，造影和mri结果都显示血管十分光滑。
唯一有可能情况就是，血栓来自于身体的其他部位！
“那你觉得是从哪里来的呢？”李瑶询问道。
“最常见的可能，应该是房颤导致心房的血栓，血栓脱落导致心脏血管和颅脑的梗死。”陆晨皱眉道，“不过这个患者并没有房颤，所以应该不是房颤导致的，至于别的可能，我就不知道的。”
陆晨的临床经验十分有限，他所能想到的，便只有房颤导致血栓的这一种可能。
“嗯，分析得已经很好了。”李瑶笑道，“一般的住院医师，甚至年轻的主治医生，可能都没有你的临床思维厉害。”
陆晨笑着挠挠头，赶紧拍了一个马屁：“还是老师教得好。”
虽然是拍马屁的话，但是陆晨也的确从李瑶这里学到了很多。
李瑶每次查房，必然会问到一些很难的问题。
她的原则，就是不问简单的问题。
要问，就一定要把他们难到！
经过这种折磨，陆晨痛并快乐着，他的临床思维也在飞速提高。
……
思考的时间结束，集体发言的时间开始。
心内科的住院总李庆华，第一个站了起来，他示意王鹏将话筒递过来。。
“这个患者很明显是异位的血栓造成心梗和脑梗，会不会是房颤导致的血栓啊？”
李庆华的发言，和陆晨想的一样。
“李老师，患者所有的心电图显示，她是没有房颤的。”王鹏道，“所以房颤导致的血栓不太可能。”
“24小时的动态心电图做了吗？没有？”李庆华道。
“做了，没有发现房颤。”
李庆华放下话筒，坐回了原位。
第二个发言的，便是风湿免疫科的一个副主任医师欧阳靖。
他站起身，从李庆华的手中拿到了话筒。
“患者是一个中老年女性，慢性病程，反复多脏器动脉血栓栓塞（心脏、脑），消化道出血。”
“我目前考虑反复多发血栓形成的原因有这么几点。”
欧阳靖的气场非常打，他一开口说话，所有人都集中精神聆听。
示教室中，安静得落针可闻。
“第一，血管病变，比如血管炎，但是患者无血液系统、肌肉关节、肝肾功能等多脏器受累表现，免疫相关抗体均阴性，故暂不考虑结缔组织病继发性血管炎。”
“患者的胃镜提示十二指肠丛状毛细血管扩张，微血管受累，在系统性血管炎中多见于anca相关性血管炎、结节性多动脉炎、白塞病。该患者无系统受累表现，anca阴性，暂不考虑anca相关性血管炎、结节性多动脉炎。该患者有多级血管受累，血栓与出血同时存在，考虑白塞病可能性大，需追问患者口腔溃疡、生殖器溃疡的情况……”
风湿免疫科，可以说是最容易出现疑难杂症的科室。
陆晨听得极为认真，虽然有些地方听不太懂。
血管炎、结节性多动脉炎、白塞病……
陆晨赶紧在自己的小本本上记了下来。
他刚刚只想到了一种房颤血栓的可能。
但是风湿免疫科的老师，一下子就举出了这多大的鉴别诊断。
“另外，患者还有抗磷脂综合征的可能，该患者抗心磷脂抗体阴性，血小板正常，但仍不除外该病，需追问患者有无反复流产史，并完善血沉、抗β2-gp1、狼疮抗凝物进一步明确。”
“除此之外，还有其他的易栓症，患者有鼻出血死亡家族史，应完善抗凝血因子3、凝血因子Ⅻ等检查进一步除外遗传性凝血纤溶异常或血管病变。”
“好了，我就说这么多了。”风湿免疫科的欧阳靖副主任医师发言完毕。
他的这番分析，引起了众人的热烈讨论。
这时候，王鹏重新站上了讲台，道：“欧阳老师的发言特别好，把易栓症的鉴别诊断梳理了一遍，这其中，我们询问过患者的相关病史，她并没有口腔溃疡、生殖器溃疡，也没有无反复流产史，相关风湿免疫指标都是正常的，初步排除了风湿免疫相关的疾病。”
欧阳靖的发言很精彩，开拓了众人的思路。
但是王鹏的话，却直接排除了免疫相关的疾病。
在座的众人又陷入了沉思。
这时候，血液科的一个徐忠煌主任医师拿到了话筒。
“我看大家都在分析栓塞出现的可能原因，是不是忘记了患者多次的消化道出血？”
陆晨竖起耳朵听了起来。
他的直觉，患者多次的消化道出血，肯定是有问题的。
但是刚刚并没有人提到过。
徐忠煌继续道：“患者，女性54岁，无肝硬化等病史，反复出现上消化道出血。胃镜检查结果示，食管——胃十二指肠未见溃疡、糜烂，胃窦、十二指肠球部近端可见丛状毛细血管扩张伴局部陈旧性出血灶。患者的姐姐还有鼻出血的病史，根据以上临床特点，考虑患者上消化道出血的原因为hht。”
陆晨闻言，微微一愣。
“hht，这是啥啊？”
李瑶小声道：“hht是遗传性出血性毛细血管扩张症，临床表现为皮肤和黏膜多发性簇状毛细血管扩张，往往鼻腔黏膜受累，可以表现为鼻出血，甚至是顽固性鼻出血，内脏也可以受累，以消化道受累多见。”
陆晨恍然大悟，这个病他也只是有所耳闻，只是在课文上见过。
徐忠煌顿了顿，继续道：“hht也可以累及到脑部血管，表现为颅内毛细血管扩张症，一般没有症状，多在尸检时意外发现，但也可以引起脑血管病，病变易出现出血而形成血肿，表现为自发性脑出血。根据患者姐姐有鼻出血的病史，考虑患者的诊断应该是hht。”
台下的陆晨，听到众人的发言，内心甚是佩服。
不断有新的内容灌输到他的脑海中。
陆晨感到，自己有很多思维盲点，被一点点剥脱。
医学的诊断如同探案一般，抽丝剥茧，通过一点点线索，逐步推敲，最后得到一个最合理的解释。
这和看书不同，看书只是在机械的记忆知识。
而这种全院的大型讨论，却是在一个病例中，有各种思维的碰撞！
……
不过，众人虽然讨论得火热，每个科室都给出了各自独特的意见，但是到了最后，依旧没有得到一个合理的诊断。
就在这时，临床突然注意到。
他一直没有任何动静的系统面板，突然弹出了提示。
“恭喜，接收到临床感悟，获得临床思维技能书（初级）！”