（改ing，缺1000字，半夜补，明早看）
三位黄疸病人都有严重的皮肤巩膜黄染现象，只是情况各有不同。相比来说，还是第二位黄疸的检查结果更典型，从胆管扩张上不难看出是个梗阻性黄疸。
至于是哪儿的梗阻导致了上游的扩张，那才是诊断后半段的关键......
“对于第一第二位黄疸病人而言，需要使用专用于肝胆的mri，也就是mrcp。”
纪清化身成了他们的带教老师，笑着解释道：“mrcp对梗阻性黄疸的鉴别诊断非常有意义，也能第一时间确定梗阻的部位、范围及病理性质，敏感性超过90%。”
“这和mri没什么太大区别吧？”林奕辰有点不服，“之前我说mri应该算不上有错。”
“你误会他了。”纪清继续说道，“你说mri的时候他已经算你对了，只是对于第一位病人，单单mrcp的检查还不够全面。”
“还要做别的？”
“因为病人情况有点特殊，b超和ct都没发现特殊异常，所以mrcp也有漏诊的可能。确切来说，mrcp只是一种无创背景下的替代产物。”纪清说道，“对于梗阻性黄疸最有效的检查方式是ercp，知道什么是ercp吗？”
男生没去过消化科和肝胆外，没答出这些来情有可原，也多少有些尴尬，摇摇头答道：“只是听老师们时不时说过，没见过。”
林奕辰倒是显得直接得多：“我爸不是肝病医生，我也刚来临床，所以没接触过。”
“这是一种经内镜逆行性胰胆管造影术，通过造影看出梗阻部位，敏感度极高。”纪清笑着说道，“只不过ercp有一定的成功率和并发症，而且显像不够连续，也算各有利弊吧。”
“内镜就是消化道内镜？”
“对。”
“还挺神奇的......”
“以后你们去消化科或者去肝胆外科会经常遇到这个缩写。”
不知不觉间，这场鉴别诊断会议的主讲人产生了转移。
纪清渐渐地承包了祁镜的工作，而祁镜反而坐在原来的位子上看起了一本不知什么名的杂志。杂志本来就摆在办公桌上，祁镜扫了眼书名就随手拿来当起了自己的消遣工具。
面前两名实习生不知道这个行为的含义，但他身边那三人知道。这就是祁镜兴趣渐失的表现，至少没能达到他的心理预期。
祁镜本来就对医学以外的事物和人都提不起太大兴趣，就算凭一时好奇会有点热情，但没一会儿就会失去兴趣。实习生沾上点医学背景，林奕辰家里情况特殊，所以祁镜会多看两眼。
可要是让他觉得无聊了，祁镜也会随时舍弃，转移视线就是他出现厌烦情绪的前兆。
说到底他经常劝别人要有耐心，但他自己的耐心却是最少的。
当然，鉴于林奕辰的脾性和潜力，祁镜还是会再给点“机会”：“林奕辰，你爸妈都是这儿的医生？”
“嗯。”林奕辰点点头，“还有我姥姥。”
“姥姥？医三代啊。”祁镜不禁拍手叫好，笑着说道，“一家三代从医，这可真是不多见啊。“
林奕辰进本科两年多来，有不少人会因为潜移默化的仇富心理对她投来的异样目光，所以听了这句话，她总有些其他感觉，也不太喜欢这个语气：“祁老师，你好像对我有点成见。”
“成见？你是说一家三代从医？没有的事儿。”祁镜指了指自己，“我也是医二代。”
“额？是吗？”
林奕辰不认识他，只是在现场觉得祁镜诊断思路清晰，来了一院又认识何天勤，肯定有本事。再找别人了解了之后，她才意识到这是个实力非常强的急诊医生，至于人品这一块儿，她倒不是太在意。
祁镜看着杂志，漫不经心地问道：“除了ercp和mrcp外，是不是还要查点什么？”
“如果说要排除ca的话，那就要做肿瘤标志物的检查。”男生说道，“ca199，ca50，ca242，甲胎蛋白，癌胚抗原这些东西。”
“不错，要做肿瘤标志物检查。”祁镜看向高健，胡东升连忙说道，“第二例地病人刚做完标志物，结果里其他没问题，但是ca199的数值有点夸张，1548。”
诊断思路到了这里，算是阔然开朗了。
原来就是突出的肿瘤阻塞了下段管腔，然后导致了外流地胆汁淤积在胆囊和胆管，造成全身黄疸。男生马上说了这些想法：“看来是ca无疑了。”
祁镜看了看他，点点头，然后看向了林奕辰：“你呢？”
顺着祁镜的思路不难得出这个结果，只是林奕辰似乎有些不一样的感觉。只是和祁镜交流了几句话他就认识到，没可能那么简单就给他们答案：“我觉得没那么简单。”
“哦？”
祁镜没想到她会这么回答，忽然抬起了头，手里的杂志顿时就不香了：“哪儿不简单了？”
林奕辰实在说不出个所以然来，但祁镜越是露出这种表情，她的这种感觉就越强烈：“我不知道，但看着你的脸就觉得不简单。”
“噗......”胡东升首先没忍住。
接着便是纪清：“哈哈哈~~”
高健也破天荒地轻笑了两声：“这大概就是女性的直觉吧。”
祁镜没想到这个隐藏的陷阱被她看了出来，不过没关系，临床上陷阱多的是，真要对着这俩孩子一个个罗列出来，恐怕三天三夜都说不玩晚完。躲开了这个，他还有下一个。
“第二例黄疸做了mrcp，发现胆囊增大，多发结石，胆管壁增厚，考虑炎性变化所致。”纪清继续说着报告结果。
男生倒是一脚踩进坑，还没反应过来：“难道不是ca？”
纪清摇摇头：“你们临床带教老师难道没和你说过肿瘤标志物很不靠谱么？”
“这......”男生这时才恍然大悟，原来真的是个天坑，“说过，不过刚才几位老师说得那么煞有介事，再我就信了。”
“我就说有古怪，你还不信。”
“谁知道会......”男生瞥了他们几眼，凑到她边上，压低了声音，“谁知道他们会那么坑人啊，说要排除ca最后却是个炎症。”
纪清听后笑了笑，说道：“我只说是要排除ca，并没有说一定是ca啊。你们一定要记住，梗阻性黄疸的ca199很有可能是高的，这时候的标志物并不代表ca，而是炎症。”
“嗯，知道了。”
第二例解决后第一例的黄疸就好诊断多了，虽然b超和ct都没做出结果，但是mrcp的检查结果非常明确：“胰腺钩突稍大，局部见小片状异常信号影。”
“ca199是不是不用看了吧。”男生试探性地说道。
“这例的ca199将近2000。”
那到底要不要看啊？
林奕辰就像只单独走过草地时受了惊的小兔子，听了这几个检查结果就感觉面前都是陷阱：“小片状异常信号影应该就是ca了吧。”
“mrcp上有些地方看不太清。”
林奕辰马上想到了之前纪清说过的两个检查的差距：“是不是要再做ercp确诊？”
祁镜听后点点头：“似乎是有点开窍了。”
纪清这时做起了收尾的工作：“这两例是很典型的梗阻性黄疸，一例是典型的胆结石梗阻，另一例有疑似ca，但现在还不能完全确诊，需要进一步做检查。”
两位实习生这时才松了口气，但三例黄疸中最后一例才是真正的问题。
祁镜看了眼手表：“时间还有，咱们再来说说最后一个吧。”
最后那个黄疸确实有些诡异，人是个脑梗后病人，现在的主要问题就是皮肤黄染。但检查做了一堆，不仅仅没有肝功能障碍，没有凝血问题，也没有其他任何症状。
这对两个实习生来说简直就是知识盲区，别说教科书了，就连带教老师也从来没说过。
“这病人什么时候来的？”
“今早刚来。”祁镜又看起了手里的杂志。
“检查都做了？”
“做了吧。”祁镜这时还不忘补刀，“肿瘤标志物的检查也做了，不过呢，我觉得结果应该不会太差。”
“b超？”
“正常的。”胡东升所幸放下了病历本，叹了口气说道：“你们也别问了，所有和肝胆相关的检查都是正常的。”
其实这个病例也是胡东升闹不明白的地方。
算上脑梗和不明原因的黄疸，这个病人已经占了钩体病两大症状，所以被他打上了特殊标记，就等着祁镜来解决。没想到被他转手丢到了实习生面前，这简直就是在用本科习题刁难初中生。
吃惊的其实也不仅仅是胡东升，在他说了这句话后，纪清和高健也纷纷觉得奇怪。
“都正常的？”
胡东升点点头：“我都看过了，全都是正常的。”
“这不太对吧。”
纪清拿起了病历本，开始从头翻起检查报告。高健也凑了过来，不停看起来。只不过，过眼的所有数据除了高血压高血糖外，其他都算正常。尤其是和黄疸息息相关的肝功能和凝血功能，几项数据上都没多少问题。
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